Anmeldung TerminvereinbarungVor- und Nachname *Adresse *Datum des vereinbarten Termins *Uhrzeit des vereinbarten Termins *000102030405060708091011121314151617181920212223HH000510152025303540455055MM Bitte gib nur Telefonnummern und Email-Adressen an, bei denen ich mich als Hypnose-Praxis zu erkennen geben darf.Emailadresse *Telefonnummer *Alter Erfahrung mit Drogen in der Vergangenheit Erkrankungen Epilepsiestarkes Asthmasonstige Anfallserkrankungenandauernde starke Schmerzenerhebliche Kreislaufproblemeansteckenden Erkrankung [z.B. Hepatitis B/C]Herz-ErkrankungenProbleme mit Schultern, Armen oder HändenSonstige schwere körperliche ErkrankungenKörperliche oder geistige Behinderungin Behandlung bei Psychiater oder NeurologenAbhängigkeit von MedikamentenDrogenabhängigkeit [außer Tabak]Cannabis-KonsumAlkoholabhängigkeitADS, ADHS oder HKSWelche Vorteile wirst Du haben, wenn Du mit dem Rauchen aufhörst? Nimm Dir bitte einige Minuten Zeit und denke über die Vorteile nach, die Du in Deinem Leben erreichst, wenn Du Nichtraucher bist. Zum Beispiel: Wie sich diese Veränderung auf Deine Arbeit auswirkt, auf Dein Privatleben, Deine Beziehungen, wie andere Menschen Dich wahrnehmen, wie Du Dich dadurch fühlst, usw. Bitte schreibe mindestens 7 Vorteile auf. Es ist hilfreich, wenn Du diese Vorteile positiv formulierst, also z.B. statt „Ich habe keinen Raucherhusten mehr“ : „Ich fühle mich gesund und kann frei durchatmen.“ Rechtsbelehrung Hiermit bestätige ich, dass Matthias Bär in seiner Tätigkeit als Hypnotherapeut (staatl. zugelassen zur Psychotherapie/HPG) keine medizinische Diagnose stellt und auch keine medizinische Heilbehandlung vornimmt. Eine seriöse Hypnosetherapie kann naturgemäß keine Erfolgsgarantie oder Heilungsversprechen gewähren. Ein langfristiger Erfolg ist ausschließlich auf der sicheren Basis Ihres eigenen, frei gefassten Entschlusses möglich. Es liegt in Ihrer eigenen Verantwortung, für eine medizinische Diagnose oder Heilbehandlung einen Arzt zu konsultieren.Bestätigung der Rechtsbelehrung *Bestätigung der Rechtsbelehrung Wenn Sie mir das Anmeldeformular ausgefüllt zukommen lassen, verarbeite und nutze ich Ihre personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zwecke der Kommunikation und der Behandlung. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Weitere Hinweise zur Verarbeitung und dem Widerspruchsrecht finden Sie in meiner Datenschutzerklärung.Datenschutzerklärung *Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. VerifizierungBitte gib zur Verifizierung zwei Ziffern ein *Beispiel: 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
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